Transcription textuelle du Passeport santé (version texte)
Mon passeport santé
Actualisé le : ……………..
Photo
Nom : ……………..
Prénom : ……………..
Adresse : ……………..
Téléphone : ……………..
Né(e) le : ……………..
Référents institutionnels : ……………..
Médecin traitant
Nom : ……………..
Adresse : ……………..
Téléphone : ……………..
Tuteur / Curateur
Nom : ……………..
Adresse : ……………..
Téléphone : ……………..
Lien avec la personne : ……………..
Personne de confiance
Nom : ……………..
Adresse : ……………..
Téléphone : ……………..
Lien avec la personne : ……………..
Personne à prévenir
Nom : ……………..
Adresse : ……………..
Téléphone : ……………..
Lien avec la personne : ……………..
Je communique avec :
- des mots simples
- des signes, la LSF
- une vocalisation ou des cris
- des gestes
- des pictos, des photos
- un ordinateur, une tablette
Je suis capable de rester seul pendant les soins.
- Oui
- Non
Si non, j’ai besoin d’une présence pour :
- Certains soins, lesquels ? ……………..
- Tous les soins
Ma santé
Mes maladies et mes fragilités ……………..
Mes hospitalisations
- Quand ? …………….
- Où ? …………….
- Pourquoi ? …………….
Mon traitement
- Non
- Oui (Voir ordonnance)
Les précautions à prendre
Contre-indications / Allergies : …………….
Régime alimentaire : …………….
Mes vaccinations
- BCG
- Hépatite
- Rougeole, oreillons, rubéole
- Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche. Date du dernier vaccin : …………….
Mes appareillages
- Fauteuil roulant
- Lunettes
- Appareil auditif
- Orthèse
- Appareil dentaire
- Autre : …………….
Mes habitudes de vie
Je suis habituellement
- Calme
- Agité
- Anxieux, angoissé
- Joyeux
- Triste
- Autre : …………….
Je consomme
- de l’alcool
- du tabac
- du cannabis
Mon mode d’expression
Je suis capable de dire ma douleur
- Non
- Oui. Comment : …………….
Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?
- La présence d’un proche
- La musique
- Un objet personnel
- La télévision
- Autre : …………….
J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu
- Non
- Oui. Si besoin, préciser : …………….
J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer
- Non
- Oui
Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles
- Non
- Oui
Si oui, lesquels : …………….
Comment les éviter : …………….
Ce passeport santé a été réalisé par SantéBD et les associations du 49 affiliées à l’Unapei.
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