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Transcription textuelle du passeport santé (version homme)

Mon passeport santé

Actualisé le : ……………..

Photo

Nom : ……………..

Prénom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Né le : ……………..

Référents institutionnels : ……………..

Médecin traitant

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Tuteur / Curateur

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Personne de confiance

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Personne à prévenir

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Je communique avec :

des mots simples
des signes, la LSF
une vocalisation ou des cris
des gestes
des pictos, des photos
un ordinateur, une tablette

Je suis capable de rester seul pendant les soins.

Si non, j’ai besoin d’une présence pour :

Certains soins, lesquels ? ……………..
Tous les soins

Ma santé

Mes maladies et mes fragilités ……………..

Mes hospitalisations

Quand ? …………….
Où ? …………….
Pourquoi ? …………….

Mon traitement

Non
Oui (Voir ordonnance)

Les précautions à prendre

Contre-indications / Allergies : …………….

Régime alimentaire : …………….

Mes vaccinations

BCG
Hépatite
Rougeole, oreillons, rubéole
Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche. Date du dernier vaccin : …………….

Mes appareillages

Fauteuil roulant
Lunettes
Appareil auditif
Orthèse
Appareil dentaire
Autre : …………….

Mes habitudes de vie

Je suis habituellement

Calme
Agité
Anxieux, angoissé
Joyeux
Triste
Autre : …………….

Je consomme

de l’alcool
du tabac
du cannabis

Mon mode d’expression

Je suis capable de dire ma douleur

Non
Oui. Comment : …………….

Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?

La présence d’un proche
La musique
Un objet personnel
La télévision
Autre : …………….

J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu

Non
Oui. Si besoin, préciser : …………….

J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer

Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles

Si oui, lesquels : …………….

Comment les éviter : …………….

Ce passeport santé a été réalisé par SantéBD et les associations du 49 affiliées à l’Unapei.

Retrouvez tous les outils SantéBD sur www.santebd.org