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Transcription textuelle du passeport santé (version homme)

Mon passeport santé

Actualisé le : ……………..

Photo

Nom : ……………..

Prénom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Né le : ……………..

Référents institutionnels : ……………..

Médecin traitant

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Tuteur / Curateur

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Personne de confiance

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Personne à prévenir

Nom : ……………..

Adresse : ……………..

Téléphone : ……………..

Lien avec la personne : ……………..

Je communique avec :

  • des mots simples
  • des signes, la LSF
  • une vocalisation ou des cris
  • des gestes
  • des pictos, des photos
  • un ordinateur, une tablette

Je suis capable de rester seul pendant les soins.

  • Oui
  • Non

Si non, j’ai besoin d’une présence pour :

  • Certains soins, lesquels ? ……………..
  • Tous les soins

Ma santé

Mes maladies et mes fragilités ……………..

Mes hospitalisations

  • Quand ? …………….
  • Où ? …………….
  • Pourquoi ? …………….

Mon traitement

  • Non
  • Oui (Voir ordonnance)

Les précautions à prendre

Contre-indications / Allergies : …………….

Régime alimentaire : …………….

Mes vaccinations

  • BCG
  • Hépatite
  • Rougeole, oreillons, rubéole
  • Diphtérie, tétanos, polio, coqueluche. Date du dernier vaccin : …………….

Mes appareillages

  • Fauteuil roulant
  • Lunettes
  • Appareil auditif
  • Orthèse
  • Appareil dentaire
  • Autre : …………….

Mes habitudes de vie

Je suis habituellement

  • Calme
  • Agité
  • Anxieux, angoissé
  • Joyeux
  • Triste
  • Autre : …………….

Je consomme

  • de l’alcool
  • du tabac
  • du cannabis

Mon mode d’expression

Je suis capable de dire ma douleur

  • Non
  • Oui. Comment : …………….

Qu’est-ce qui peut m’apaiser ?

  • La présence d’un proche
  • La musique
  • Un objet personnel
  • La télévision
  • Autre : …………….

J’ai besoin de temps pour m’adapter à un nouveau lieu

  • Non
  • Oui. Si besoin, préciser : …………….

J’ai besoin d’explications simples pour comprendre ce qu’il va se passer

  • Non
  • Oui

Je peux avoir des comportements particuliers face à des situations nouvelles

  • Non
  • Oui

Si oui, lesquels : …………….

Comment les éviter : …………….

 

Ce passeport santé a été réalisé par SantéBD et les associations du 49 affiliées à l’Unapei.

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